Исследование несчастных случаев: основные требования

Расследование инцидентов - это формальный или систематический процесс, который включает документацию и анализ события на рабочем месте, что привело к потере или потенциальному ущербу, включая тщательное изучение факторов, способствующих этому. Целью расследования инцидентов является выработка рекомендаций, которые позволят устранить потенциальные возможности для будущих потерь.

Расследование инцидентов является важным компонентом программ охраны труда и техники безопасности, а также важной частью создания успешной культуры безопасности на рабочем месте.

Этот обзор расследований авиационных происшествий носит общий характер, призванный обеспечить обзор процесса независимо от юрисдикции.

Причины для расследования инцидентов часто включают в себя:

• Выполнение правовых требований
• Оценка соблюдения установленных процедур безопасности
• Предотвращение будущих аварий аналогичного характера
• Включение обработки компенсационных требований работника > Демонстрация заботы о благополучии сотрудников

Если сделать шаг назад, авария может быть описана как непреднамеренное событие, которое приводит к травме или материальному ущербу. Инцидент может быть описан как непреднамеренное событие, которое не приводит к травме или материальному ущербу. Кроме того, опасность может быть описана как потенциальная возможность причинить вред, в то время как риск определяется как вероятность причинения вреда на самом деле. Другие термины, такие как «Near miss», используются для описания инцидентов, которые могли бы легко стать серьезными авариями.

В некоторых юрисдикциях избегается использование термина «авария», поскольку последний термин свидетельствует о том, что события нельзя было избежать. Вместо этого они предпочитают использовать «инцидент», указывая, что большинство событий предсказуемы и предотвратимы. В той степени, в которой риск управляется, вероятность возникновения аварии меньше.

Глубина расследования должна соответствовать серьезности ситуации с точки зрения фактической или потенциальной травмы.

Глядя на определение корневой причины

Раньше расследования происшествий обычно фокусировались на присвоении вины, а не на выявлении основной причины, которая, если она адресована, может уменьшить вероятность подобной аварии в будущем.

Выбор команды по расследованию

Расследование должно проводиться кем-то, кто знаком с рабочим местом, а также с тем, кто прошел обучение в процессе расследования несчастных случаев. Как правило, задействован непосредственный руководитель, хотя на уровень участия в управлении часто влияет серьезность аварии. Чем серьезнее авария, тем более вероятно участие старших руководителей.Участие работников также способствует эффективному расследованию. Такие работники должны быть знакомы с проделанной работой. К ним часто относятся, но не ограничиваются, представитель службы охраны здоровья и безопасности, представитель профсоюза или другие лица. Кроме того, к участию могут привлекаться внешние эксперты. Исследования усиливаются перспективами других, которые хорошо осведомлены о рабочем месте и процедурах расследования.

Процесс расследования инцидентов

Процесс расследования инцидентов включает шесть важных шагов. К ним относятся:

Исследование несчастного случая

• Идентификация прямых и коренных причин
• Раскрытие информации
• Разработка плана корректирующих действий
• Внедрение
• Последующий обзор и пересмотр при необходимости < Своевременное расследование
• Чтобы провести надлежащее начальное расследование, оно должно происходить как можно скорее после аварии. Общие материалы, полезные для исследователя, будут включать такие предметы, как камера, мера барьерной ленты, фонарик, бумага, форма расследования инцидентов и карандаш. Первоначальное расследование будет заключаться в обеспечении максимально возможной безопасности сцены после оказания помощи раненым работникам, регистрации физических доказательств и последующего опроса работников.

The Six W - одна простая, но проверенная методология, которая помогает исследователям на местах хорошо разбираться в событии:

Кто это?

Что случилось?

• Где это произошло?
• Когда это произошло?
• Почему это произошло?
• Как это случилось?
• Обнаружение неотложных и корневых причин
• Оцениваются факторы рабочего места, чтобы определить, являются ли они факторами, способствующими развитию. К таким факторам относятся:

Факторы для людей

Факторы материала

• Факторы окружающей среды
• Факторы системы управления
• Факторы деятельности / процесса
• При определении причины инцидента часто легче идентифицировать непосредственной причиной, а не основной причиной. Имея это в виду, один широко используемый подход заключается в использовании техники Three Why. Например, непосредственная причина сползания сотрудника может быть вызвана влажным полом (почему работник пострадал). Следующим, почему, может быть: «Почему влажный пол. «Узнав, что в органической мусорной корзине протекает жидкость, следующим вопросом может быть« Почему происходит утечка бензина? «Благодаря такому процессу рекомендация комитета может заключаться в ремонте или замене бункеров, чтобы они не просачивались. Кроме того, следователи могут рекомендовать временные меры для снижения риска до тех пор, пока не будут заменены бункеры - возможно, перемещение бункеров. Еще одна рекомендация может заключаться в плановой проверке бункеров, чтобы убедиться, что они не протекают.
• Хотя это была довольно простая иллюстрация, такие методы, как Six W's и Three Why's, могут использоваться для расследования многих несчастных случаев в сочетании с основными следственными шагами, описанными выше.

Ресурсы расследования несчастных случаев

Два полезных ресурса для расследования авиационных происшествий включают OSHA и Руководство по расследованию инцидентов WorkSafe Alberta.