Каковы различия между основными планами здравоохранения Группы?

Вы сталкиваетесь с принятием решения о том, какой план медицинского страхования группы выбрать у вашего работодателя? У вас может быть выбор одного из трех планов управляемого ухода - HMO, PPO или POS. Хотя все эти планы обеспечивают комплексное медицинское обслуживание, каждый из них имеет дифференцирующие факторы в каждом из этих планов. Прежде чем принимать решение о вашем плане медицинского обслуживания, вы захотите ознакомиться с предложениями каждого из них.

План, который вы выбираете, должен основываться на ваших индивидуальных потребностях, профилях здоровья и финансовых соображениях.

Организации здравоохранения (HMOs)

Организация по управлению здравоохранением (HMO) - это система, которая предоставляет комплексную медицинскую помощь на предоплаченной основе для добровольцев-абитуриентов в определенной географической области. HMOs подчеркивают профилактическую помощь и здоровый образ жизни.

Выбор профессиональных поставщиков

HMO предлагает охват наемными врачами и персоналом и / или врачами-медиками, больницами и другими медицинскими специалистами. Члены (пациенты) должны получать помощь от поставщиков, которые связаны с HMO. Многие ГМО работают в относительно ограниченной географической области, например в мегаполисе. Если вам требуется лечение за пределами указанной области местоположения HMO, оно будет предоставляться только в чрезвычайной ситуации.

Внеплановые расходы

HMOs предлагают уход за плоской ежемесячной ставкой, как правило, без франшиз или сострахования.

В других типах планов ежемесячная премия выплачивается, но все провайдеры оплачиваются по мере предоставления услуг. HMO платит поставщикам напрямую, а в некоторых случаях поставщики могут собирать небольшую доплату за посещение офиса.

Контроль затрат

HMO подчеркивает, что профилактическая помощь и врачи не имеют стимулов предписывать «чрезмерные» тесты или лечение.

В некоторых случаях врачи и другие медицинские работники могут получать бонусы, если объект HMO работает на рентабельной основе. Также был сделан акцент на сокращении расходов за счет выполнения определенных процедур в амбулаторных условиях по сравнению с допуском пациента в больницу.

Гейткиперы

Исторически HMOs назначили каждого члена «привратником», который обычно является врачом первичной помощи или, возможно, сотрудником. В последнее время некоторые HMOs позволяют членам напрямую обращаться к специалистам по сети. Этот гейткипер координирует заботу о застрахованном и решает, когда и если застрахованный должен посетить специалиста, быть допущенным в больницу и т. Д.

PPACA требует, чтобы подписчику разрешалось выбирать своего привратника.

Профилактическая помощь

HMOs подчеркивают профилактическую помощь, которая обычно включает полный охват для иммунизации и обычных физических упражнений.

Процесс претензий

Все поставщики плана напрямую связаны с HMO для оплаты, когда они выполняют контрактные услуги. Во многих ситуациях HMO использует провайдера, поэтому процедура претензий не требуется. HMOs оплачивают сторонние провайдеры различными способами переговоров.

Предпочтительные организации-поставщики (PPO)

Предпочтительные организации-поставщики аналогичны традиционному основному медицинскому плану, за исключением того, что PPO заключает контракты с широким спектром медицинских услуг «предпочтительных поставщиков» для получения более низких затрат.

Поставщики обычно оплачиваются на основе платы за обслуживание. Каждое государство регулирует PPO, а страховые компании владеют большинством PPO.

Выбор профессиональных поставщиков

Структура льгот PPO очень похожа на традиционный крупный медицинский план. Существует сеть предпочтительных поставщиков врачей, больниц и т. Д., Но у застрахованных есть возможность выйти за пределы сети, чтобы получить помощь. Однако, если застрахованный выходит за пределы сети, застрахованный должен ожидать более высокие расходы из собственного кармана.

Требования к преципитации

PPO часто требует утверждения от PPO до госпитализации, амбулаторных процедур и т. Д.

Внеплановые расходы

Застрахованный снова выплатит фиксированную ежемесячную премию как член ППО. Кроме того, нормой являются доплаты, сострахование и франшизы.

Если застрахованный переходит к поставщику за пределами сети, сострахование и, возможно, сооплаты и франшизы будут выше, чем для лечения в утвержденном списке поставщиков медицинских услуг.

Профилактическая помощь

В последние годы ПВО увеличивают услуги по профилактическому уходу, но они, как правило, не столь всеобъемлющи, как планы HMO.

Процессы претензий

Если поставщики услуг сети предоставляют услуги, провайдеры будут подавать заявки в PPO. Если провайдеры

являются вне сети, застрахованный может нести ответственность за подачу иска, хотя провайдер может получить разрешение от застрахованного лица подать заявку напрямую.

Планы точек обслуживания (POS)

A План обслуживания (POS) - это гибрид HMO и PPO. Наиболее распространенным типом POS является «открытая HMO», которая позволяет членам HMO выйти за пределы сети HMO и подвергать более высокий процент сострахования. Менее распространенный POS - это «gatekeeper PPO», который работает как PPO, включая использование сторонних провайдеров, но врач первичной помощи служит в качестве привратника.

Выбор профессиональных провайдеров

В любом типе плана POS у застрахованных есть возможность выйти за пределы сети, чтобы получить помощь. Однако, если застрахованный выходит за пределы сети, застрахованный должен ожидать более высокие расходы из собственного кармана. Привратник может ограничить доступ к специалистам вне плана.

Требования к преципитированию

План POS часто требует утверждения от PPO до госпитализации, амбулаторных процедур и т. Д.

Стоимость страхователя

В качестве комбинации HMOs и PPOs, поставщики POS также взимают плату ежемесячную премию к своим членам, а также небольшие доплаты при посещении сетевых врачей.В зависимости от конкретного плана могут применяться франшизы. Coinsurance может применяться для поставщиков вне сети.

Профилактическая помощь

Вероятно, что POS будет включать некоторые профилактические услуги, но будет варьироваться в зависимости от типа плана POS.

Процессы претензий

Если поставщики услуг сети предоставляют услуги, провайдеры будут подавать заявки в PPO. Если провайдеры вне сети, застрахованный может нести ответственность за подачу иска, хотя провайдер может получить разрешение от застрахованного лица на подачу иска напрямую.

COBRA

В то время как COBRA не вписывается в планы управляемого здравоохранения, для тех людей, которые испытывают «квалификационное событие», COBRA, Консолидированный Закон о согласовании бюджета Omnibus от 1985 года , > позволит сотрудникам и указанным иждивенцам возможность продолжить одно и то же групповое медицинское страхование расходов без доказательства страховки на срок до 36 месяцев. В зависимости от квалификационного события покрытие может продолжаться с 18-36 месяцев. К таким квалификационным событиям относятся:

Прекращение трудоустройства, за исключением грубых проступков (18 месяцев).

• Сокращение рабочих часов работника до такой степени, что он или она больше не имеют права на покрытие.
• Потеря покрытия зависимым из-за здоровья сотрудника, развода, юридического разделения или права на получение Medicare.
• Потеря статуса зависимостей у детей работающих (например, достижение максимального возраста)
• Если произошло квалифицируемое событие, следующие лица являются квалифицированными бенефициарами, имеющими право на продолжение группового покрытия:

A покрытый работником

• Супруг закрытого сотрудника
• Застрахованные лица, зависимые от детей
• После того, как работодатели не обязаны предоставлять постоянное покрытие для своих сотрудников:
• Работодатели с менее чем 20 сотрудниками
• Церкви
• Правительство работодатели
• Подходящий работник может выбрать покрытие продолжения в рамках COBRA в течение 60-дневного периода сразу после более поздней из двух дат:

Дата покрытия лица для лица или

• Дата, когда администратор плана уведомил квалифицированную бенефициар права бенефициара на продолжение покрытия
• Администратор плана должен уведомить всех правомочных бенефициаров в течение 14 дней с момента получения квалификационного события. У работодателя 30 дней, чтобы уведомить администратора, когда происходит соответствующее событие. Период выборов для COBRA начинается с дат квалификационного мероприятия и должен длиться не менее 60 дней с момента получения уведомлением администратора.

Рассматриваете ли вы, какое групповое медицинское страхование выбрать? Обязательно сделайте домашнее задание и поймите, что включено в каждый план.

Вы ищете инструменты финансового планирования? Проверьте их:

Пенсионный калькулятор, 401k, как мне складываться? , Опрос о деньгах и счастье

Раскрытие информации:

Эта информация предоставляется вам как ресурс только для информационных целей. Он представляется без учета инвестиционных целей, терпимости к риску или финансовых обстоятельств любого конкретного инвестора и может оказаться неприемлемым для всех инвесторов.Прошлые показатели не свидетельствуют о будущих результатах. Инвестирование включает риск, включая возможную потерю принципала. Эта информация не предназначена и не должна составлять основную основу для любого инвестиционного решения, которое вы можете сделать. Всегда консультируйтесь со своим юридическим, налоговым или инвестиционным консультантом, прежде чем принимать какие-либо соображения или решения в отношении инвестиций / налогов / недвижимости / финансового планирования. Уэс Мосс

- главный инвестиционный стратег в компаниях финансового планирования Capital Investment Advisors и Wela. Он также является ведущим радиошоу «Деньги» на WSB Radio. В 2014 году Мосс был назван одним из лучших американских советников в Америке от журнала Barron's Magazine. Он является автором нескольких книг, в том числе его последних, . Вы можете уйти на пенсию раньше, чем вы думаете - 5 секретов денег самых счастливых пенсионеров , которая была одной из самых продаваемых книг для выхода на пенсию Amazon в 2014.